智慧的花園

 解開人際關係之謎

作者：史提芬‧葛斯丁

譯者：歐陽佩婷、何修瑜

審訂：國立台北教育大學特教系　楊宗仁　教授

1.對象：亞斯伯格、自閉症症患者

2.內文摘要：

　　從來不會有人主動邀請患有自閉症的孩子到家裡玩，自閉症的孩子與正常孩子的友誼即使存在，也是非常稀少而膚淺的。無論我們用何種方式協助或治療自閉症患者，如果無法幫他們克服融入情感交流的障礙，那也等於宣告他們一輩子都得空需度日。

　　人際發展介入的初期情境是刻意製造的，就像一個實驗室，把會令患者分心的各種變項都刪除掉，幫助患者更容易做到情感的發掘。

　　《解開人際關係之謎》這本書，會領導讀者先了解一般孩子的經驗分享是如何發展，再對照自閉症患者在這方面能麗的天生缺陷，然後將「人際發展介入」的核心內容做個摘要。並且介紹人際發展介入的方法、治療目標、治療原則、評量模式與治療計畫。

3.內文試讀：

　　自閉症的特徵之一是患者受損的社會關係，這個病在本質上卻並非社交能力失調。許多被診斷出有自閉症的患者，仍能學會不同的社會行為，使他們有基本的行為能力，儘管他們表現出來的社會行為通常是機械式「照劇本」演出的。他們能與人做眼神接觸，指東西、提出需求，問問題，得到想要的東西，遵守基本的社會規範；有些人可以流暢純熟地使用這些社交技巧，有些人只能非常吃力地做到，勉強維持自己最起碼的獨立生存。無論他們使用得多麼流暢，他們的社交技能永遠只會停留在機械式的能力，這種能力永遠只侷限於滿足自己的基本需求而已。

　　即使是擁有極高行為能力的自閉症患者，都無法跨越的共同障礙是──瞭解「經驗分享」的美好。雖然我們手邊有許多治療方法，像是密集行為改變技術、或社交技巧訓練，但終究是因為「經驗分享」這部分的缺陷，剝奪了自閉症患者與社會的真實聯繫。

　　機械式的社交行為是為了達到某種目的的手段，這類行為與互動的對象是誰並沒有關連。相較之下，經驗分享是有焦點的，不同的個別互動對象，能產生不同的互動樂趣，才是這類互動獨特的目的。乍看之下，這個差異似乎顯而易見。然而，進一步去檢視比較之後，要確切地辨認出機械式社交行為與經驗分享兩者的分別，其實並不容易。

機械式社交行為與經驗分享兩者有五個相似之處：

●同樣的行為，皆可用來達成兩者的目的。

●同樣的活動，可以同時具備機械式社交與經驗分享兩種目標。

●孩子玩遊戲的目的可以是機械式的滿足其需求，也可以是經驗分享。

●兩種互動行為都能產生情緒反應。

●相同的對話的形式皆可應用到兩種互動行為上。

　　類似的活動可以使用在機械式社交行為與經驗分享上，各自達到目標。用手指東西這個動作，可以是為了試圖取得某樣想要的東西，也可以是與人分享有趣觀察的方法。眼神接觸，可以是為了讓人在社交情境具備基本禮貌而訓練出來的，可以是為了得到想要的報酬獎品而學起來的前兆；但，眼神接觸也可以是，小孩子對他同伴的情緒反應而自然流露出的行為。

　　一般正常的孩子做活動的時候，能同時達成機械式社交行為與經驗分享的目的。例如，兩個男生玩拋接球，來練習加強自己打球的技巧（機械式目的），同時也享受跟對方陪伴玩球的樂趣（經驗分享）。

　　此外，這兩種行為也無法藉由互動雙方的情緒反應，或者觀察雙方是否真的在「玩」遊戲來辨別。受到驚嚇的自閉症孩子，也會衝到媽媽的懷裡，需要媽媽的安慰，這孩子會這麼做，只是機械式地滿足其需求。同樣地，一般正常孩子跟同伴高興玩樂、開心大笑的同時，也能進行機械式的社交行為。當參與互動者把互動的對象只當成滿足其需求的手段時，即使能產生情緒、眼神接觸，甚至其它社交行為，這樣的互動都只能歸類成機械式的社交行為。相反地，即使像騎翹翹板、玩大富翁這種機械式的遊戲，如果參與的雙方，都只是為了與對手享受從遊戲中獲得的興奮與快樂，經驗分享的互動效果便達成了。

家長與專業人士的錯誤觀念

　　在開始治療前，家長通常被訓練要簡化社交領域。抱著善意的專業人士會告訴家長要加入一些複雜的東西，像是加入更多話語、更多刺激的玩具、以及更多玩伴。他們可能是根據「刺激越多越好」的原則來操作，或者認為家長應該隨著孩子動作而動作，即使這已經完全違反了我們認知的自閉症孩子具備的特定缺陷，這樣一來，他們便在不知不覺中，助長了病人初步的發展障礙：對於互動沒有設任何規矩或限制，導致在互動中給予孩子過多的掌控權。他們可能會使用許多不同的話語來轟炸孩子，刺激孩子，或者將孩子籠罩在過度的社交情境。亦可能過度強調指導、填鴨式的學習，而犧牲了情感協調機制。

　　當家長把孩子帶來做評估的時候，他們通常高估了孩子的關係發展程度。他們不清楚自己在情感協調機制上為孩子出了多少力。常常孩子已經別過頭去忽略了家長的時候，家長自己卻會不自覺地移動自己的位子，讓孩子可以輕易注意到自己。談話的時候，孩子一旦分心離開，家長會把孩子抓回來繼續講。孩子任意拋出一顆球，家長就要像狗一樣主動跑去接球。如果孩子有哥哥或姐姐，或是身處於完善的學習環境的話，兄姊或同儕也會以類似的作假方式來過度代償自閉症孩子不足的地方。我們必須花了很大的功夫來說服孩子週遭這些懷抱善意的人們，不用那麼辛苦，少替孩子做這些動作，這樣一來我們才有辦法教導孩子負起更多的責任來與他人建立關係。我們列舉出一些典型的障礙如下：

經驗分享的障礙

●放棄控制

●注意力缺乏症候群

●情緒控制問題

●組織能力障礙

●動機缺陷

●家長的錯誤觀念

●語言

語言是潛在障礙？

　　看到我把語言列入經驗分享可能出現的潛在障礙，讀者可能會很驚訝。我們一致認為語言在經驗分享中扮演著非常重要的角色，尤其到了關係發展的進階階段更為重要。當發展到第六階段時，我們會花大量的時間教孩子認識並說出他們自己獨特的認知、想法、以及情緒反應。即使是在基礎的發展階段，為了要強化樂趣的效果，以及溝通出更好的共同控制，語言也具備不可或缺的功能。然而，我們在治療的一開始，是策略性地使用語言來輔助學習。

　　一般人比較難以接受的概念是，一旦語言能力的發展在經驗分享的環境之外產生，可能會成為孩子的主要障礙，甚至造成將來發展過程中悲慘的後果。心理學研究顯示，人類學會溝通的過程，有七成是習自非語言的訊息。許多自閉症患童有先天的語言障礙；不過，並非所有自閉症患者都有語言障礙。其實，自閉症中非語言的先天缺陷對孩子來說，比語言障礙造成的不良影響更加嚴重。如果跳脫非語言的溝通方式所學習到的語言，只會成為替代社會參照的不當工具，更阻礙了孩子學習觀察他人的情緒反應。此外，要是孩子使用語言時，不會使用適當的情緒音調、與強調語氣來表達的話，這只會讓孩子將來被旁人視為怪人，而旁人也無法瞭解孩子真實的感受與需求。如果我們只教孩子使用語言而不教孩子注意其他非語言的反應訊息，那就只是把錯誤而荒謬的溝通方式教給孩子而已。

　　如果使用不當，語言非但無法做為強化分享喜悅、共同控制的工具，更可能會成為混亂的來源，或淪為控制他人的工具。舉我們最近新來的病童馬克為例。某天他遲到了十分鐘，但他還是興沖沖地跑進他的小組。他記得要和他組內先到的其他男生打招呼。接著他就開始漫無目的地開始說：「今天是個好日子。今天我們要烤布朗尼蛋糕。我把所有的材料都買來了。」他開始把他帶來的購物袋打開，絲毫沒注意到治療師以及其他同伴對他所說的話產生的驚訝反應，因為馬克事先根本沒跟大家提過要烤蛋糕這件事情。所以讀者您大概可以預料到接下來的混亂。馬克的同伴告訴他，他們根本就不想烤東西。而且老實說，馬克一進來的時候，大家正好在玩一個有趣的遊戲，而馬克卻一點都沒注意到。

　　缺乏經驗分享意願的語言使用，可能會造成令人厭惡的效果，但如果一個具備優越語言能力的亞斯伯格症候群患童，不斷地用問題來轟炸你，可能會讓你更無法忍受。艾倫是我們的新病人，他現在狂迷貓王。我躲在角落觀察他，又在候診室向另一個運氣不太好的「受害者」小朋友進攻，問該「受害者」他最近已經問了第二十遍一樣的問題：「你知道貓王最後一次演唱會的日期嗎？你知道他當時穿哪件西裝嗎？」艾倫就這樣不斷四處問人問題，重複把答案告訴別人，完全忽略了他的「聽眾」已經越來越不耐煩而感到有點生氣了。

　　當語言發展到這種異常的地步，這種症狀尤其常出現在具備過度語言能力的亞斯伯格症候群患者，我們必須花很大的功夫來說服患者、家長與老師和其他專業人士，讓他們知道孩子的這種「天賦」可能也是種詛咒；如果我們要一起把孩子治療好，一定要開始限制孩子的語言使用，積極減少孩子在不恰當的時機濫用語言的頻率。因為自閉症孩子不會注意周遭他人的臉部表情，抱著好意的大人們不自覺地過度依賴語言來溝通；如果是正常的孩子，應該只需要透過觀察大人的臉部表情、音調、與姿勢便可達成溝通效果。

　　有先天語言障礙的病童，只要能夠學會經驗分享互動所需要的語言，比具備過度語言能力的亞斯伯格症候群病童要容易治療成功。拿我們的病人傑佛瑞的例子來說。兩年前，當時他只有三歲大，四個月的療程過後，他只學會六個字而已。但我們一點也不擔心。當時我觀察傑佛瑞和他父親在我們的遊戲間玩。傑佛瑞會比手勢，確定爸爸已經完全注意到他，然後再指向天空，用非常戲劇化的語氣說：「上去！」爸爸就知道這表示，傑佛瑞希望爸爸能把他抓起來拋上空玩。傑佛瑞被爸爸拋來拋去的時候，他們會一起大笑出聲，一起發出「咻！」的聲音。當爸爸放他下來的時候，傑佛瑞又會再試著引起爸爸注意，然後對著爸爸微笑，用邀請的語調說：「還要還要！」這個流程持續了三四次。然後，傑佛瑞看著爸爸微笑，指向房間裡另外一頭的小床。爸爸這時候便知道傑佛瑞要他把傑佛瑞拋到床上去。所以，即使傑佛瑞只會六個字，他已經能夠使用這幾個字，充分享受經驗分享互動的樂趣。

　　我們不把語言發展視為理所當然。事實上，我們密集地訓練傑佛瑞的語言能力，就像我們訓練其他人一樣。但是我們所做的語言訓練，必須在真實的情感分享與社會參照的情境下發生。在接下來的一年之內，傑佛瑞已經會流利地使用一些簡短的句子。他能夠做強調語氣、使用適當的音調、以及表達各式各樣的情緒。他也會在意聽他說話的人的反應，對他人所說的話感興趣，注意他人說話的「斷句」或強調之處。傑佛瑞可能一輩子都無法像艾倫或馬克一樣，具備那麼優越的語言能力。但是這個好不容易習得的語言能力，將是傑佛瑞人生的珍貴禮物，增加他人生中的喜悅與成功，而非成為時時提醒他不同於常人的殘酷證據。